Você recebe o diagnóstico. Seu filho tem Transtorno do Espectro Autista. Agora precisa de um plano de saúde para cobrir as terapias. Você liga para uma operadora. Tudo parece caminhar bem. Mas quando o corretor descobre o diagnóstico, tudo muda.
“Vamos precisar fazer uma perícia médica.”
“O sistema está travado. Vamos entrar em contato em breve.”
“Não temos rede credenciada para esse perfil.”
Dias passam. Semanas passam. A aprovação não vem. Você liga novamente. A resposta é sempre vaga. Até que, finalmente, vem a recusa: “Infelizmente, não conseguimos aprovar seu contrato.”
Nenhuma explicação clara. Nenhuma justificativa. Apenas uma porta fechada.
Você se sente rejeitado. Seu filho foi rejeitado. A pergunta que fica é: o plano pode fazer isso?
A resposta é não. Absolutamente não. E a lei está completamente do seu lado.
A prática que as operadoras estão usando é conhecida como “seleção de risco”. Consiste em recusar clientes que têm maior probabilidade de usar muitos serviços de saúde.
Crianças com autismo usam muitas terapias. Custam caro. Por isso, as operadoras tentam recusá-las. Mas essa prática é expressamente proibida pela lei brasileira.
A Lei 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde no Brasil, estabelece no Artigo 14 que é vedado às operadoras recusar a cobertura solicitada por qualquer argumento de utilização abusiva dos serviços de saúde. Além disso, a lei proíbe impedir a participação de consumidores em razão da sua condição de saúde.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) reforça essa proteção através da Súmula 27, que estabelece ser vedado às operadoras impedir a participação de consumidores em razão da sua condição de saúde, idade ou qualquer outro fator discriminatório.
Se uma operadora está recusando seu filho porque ele tem autismo, ela está violando a Lei 9.656/98 e a Súmula 27 da ANS.
As operadoras sabem que não podem recusar explicitamente. Por isso, usam táticas para mascarar a recusa. Conhecer essas estratégias ajuda você a identificar quando está sendo discriminado.
A operadora alega que o sistema está com problemas ou que ainda está analisando o contrato. Semanas passam. Você liga novamente e recebe respostas vagas. Eventualmente, a recusa vem sem explicação clara.
Esse atraso proposital é uma forma de fraude. O objetivo é desestimular o cliente até que ele desista.
A operadora solicita uma perícia médica para “analisar” o contrato. Embora perícia médica seja legal em alguns casos, quando é usada especificamente para crianças com diagnósticos que demandam tratamento caro (autismo, câncer, etc.), configura discriminação.
A operadora está investigando se a criança “custa caro” para justificar a recusa.
A operadora alega não ter rede credenciada adequada para crianças com autismo. Essa desculpa é discriminação disfarçada. A operadora tem rede, mas está usando essa alegação como pretexto para recusar.
A operadora exige uma entrevista médica com a criança antes de aprovar o contrato. Embora a entrevista médica seja legal em alguns casos, quando é usada especificamente para crianças com diagnósticos caros, configura seleção de risco.
Todas essas táticas têm um objetivo comum: recusar a criança sem dizer explicitamente que está recusando por causa do autismo. Mas a lei não permite recusa disfarçada. Recusa disfarçada é recusa. E é ilegal.
Uma vez que você conseguir a contratação, sua criança terá direitos amplos ao tratamento. O plano não pode limitar sessões de terapia. Não pode oferecer tratamento inadequado. Não pode reduzir carga horária prescrita. Não pode negar reembolso de clínica particular. Não pode negar o Acompanhante Terapêutico.
Todos esses direitos estão protegidos pela Lei 9.656/98, pela Lei Romeo Mion e pela Resolução Normativa 469/2021 da ANS.
Para entender completamente quais são os direitos da sua criança uma vez dentro do plano, consulte nosso guia completo sobre autismo e plano de saúde. Nele você encontrará informações detalhadas sobre terapias ilimitadas, métodos específicos, carga horária prescrita, reembolso de clínicas particulares e muito mais.
Se você está enfrentando uma recusa, comece a documentar tudo. Essas provas serão essenciais para a ação judicial.
Quando ligar para a operadora, grave a conversa. No Brasil, você pode gravar ligações sem avisar a outra parte. Essas gravações são provas de que a operadora está adiando ou recusando.
Se a operadora se comunica por WhatsApp, e-mail ou outros canais, guarde todos os prints. Cada mensagem vaga, cada atraso, cada desculpa é prova documentada.
Sempre que possível, peça que a operadora responda por escrito via e-mail. Respostas verbais são difíceis de provar. Respostas por escrito são prova clara e documentada.
Crie um arquivo com data, hora, nome do atendente e o que foi dito em cada contato. Essa documentação será essencial para o advogado.
Se a operadora está recusando, você tem duas opções jurídicas principais.
Você pode entrar com uma ação judicial pedindo uma liminar (decisão de urgência) para forçar a operadora a contratar. A liminar é rápida e pode ser obtida em dias.
O juiz analisa se a operadora está recusando e se essa recusa é ilegal. Confirmado, o juiz concede a liminar. A operadora é obrigada a contratar imediatamente.
Além de conseguir a contratação, você pode pedir indenização por danos morais. A recusa causa sofrimento emocional significativo. A criança é rejeitada. Os pais ficam desesperados.
A Justiça reconhece esse sofrimento e condena a operadora a pagar indenização. Muitas ações resultam em indenizações de 5 mil a 20 mil reais ou mais, dependendo do caso.
Se você está enfrentando uma recusa de contratação, outros artigos podem ajudar:
Autismo e Plano de Saúde: Guia Completo dos Direitos ao Tratamento (Terapias e Reembolso) — Entenda todos os seus direitos uma vez dentro do plano
Acompanhante Terapêutico (AT) pelo Plano de Saúde: Como Conseguir na Escola e em Casa — Garanta cobertura para AT
Reembolso Integral de Terapias para Autismo: Quando o Plano Deve Pagar Clínica Particular — Garanta reembolso de clínica particular
Cancelamento de Plano de Saúde de Autistas: O Que Fazer se Receber a Carta de Rescisão — Proteja-se contra cancelamento
A operadora não pode recusar seu filho porque ele tem autismo. A lei é clara. A ANS é clara. A Justiça é clara.
Se você está enfrentando uma recusa, saiba que não está desamparado. Você tem direitos. Você tem proteção legal. E você pode forçar a contratação.
Não aceite a recusa. Não aceite as desculpas vagas. Não aceite a discriminação disfarçada.
Seu filho merece cobertura. E a lei garante esse direito.
Sua criança foi recusada por uma operadora? Não espere. Procure um advogado especialista em Direito da Saúde agora mesmo.
A Marina Santa Rosa Advocacia está disponível para ajudar. Podemos entrar com a liminar imediatamente para forçar a contratação e pedir indenização por danos morais.
Seu filho não pode ser discriminado. E você não precisa aceitar isso. A Justiça está do seu lado.