A cirurgia ortognática não é uma cirurgia de beleza. Essa é a primeira verdade que precisa ser dita com firmeza.
Um paciente sofre com apneia do sono severa. Acorda dezenas de vezes por noite sem conseguir respirar. Fica exausto durante o dia. Seu coração sofre. Seu corpo sofre. Sua qualidade de vida desaparece.
Outro paciente não consegue mastigar adequadamente. As deformidades do maxilar impedem a mastigação correta. Há dores crônicas na articulação temporomandibular (ATM). A dor é constante. A qualidade de vida fica comprometida.
Um terceiro paciente respira pela boca por causa da deformidade. Isso causa inflamações crônicas nas vias respiratórias. Infecções recorrentes. Sono prejudicado.
Esses pacientes procuram um cirurgião bucomaxilofacial. E recebem a mesma recomendação: cirurgia ortognática. Não porque vão ficar mais bonitos. Mas porque vão conseguir respirar, mastigar e dormir.
E então o paciente procura o plano de saúde. E recebe a negativa que o deixa desesperado: “É um procedimento estético. Não cobrimos.”
Mas essa resposta está errada. E a lei está do lado do paciente.
Os planos de saúde hospitalares são obrigados a cobrir cirurgia ortognática quando há justificativa clínica. E a justificativa clínica quase sempre existe.
Uma tática que os planos usam é argumentar que a cirurgia ortognática é um procedimento odontológico, e portanto, deve ser coberta pelo plano odontológico, não pelo plano médico.
Essa alegação não se sustenta juridicamente.
O cirurgião bucomaxilofacial é um dentista especialista? Sim, frequentemente é. Mas quando a cirurgia exige ambiente hospitalar, infraestrutura cirúrgica completa, anestesia geral, e acompanhamento pós-operatório, ela deixa de ser um “procedimento odontológico” para ser uma cirurgia de saúde geral.
A própria ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) estabelece que procedimentos bucomaxilofaciais que necessitem de ambiente hospitalar devem ser cobertos pelo plano de saúde médico, não pelo plano odontológico.
O plano não pode dizer “isso é odontologia” para fugir da responsabilidade. A realidade clínica é que se trata de uma cirurgia hospitalar. E cirurgias hospitalares são responsabilidade do plano médico.
A Lei 9.656/98 é clara: o plano deve cobrir procedimentos e serviços de saúde prescritos pelo médico. E nesse caso, o cirurgião bucomaxilofacial é o profissional de saúde prescrevendo o procedimento.
O plano frequentemente alega que a cirurgia ortognática é estética porque o resultado melhora a aparência facial do paciente.
É verdade que a aparência muda. Mas essa mudança é uma consequência, não o objetivo.
Uma cirurgia é puramente estética quando o objetivo exclusivo é melhorar a aparência. Aumentar os seios. Reduzir nariz. Remover rugas. O objetivo é embelezar. Não há benefício funcional.
Uma cirurgia é funcional quando o objetivo é corrigir um problema de saúde. A melhora na aparência é uma consequência secundária, não o objetivo.
Na cirurgia ortognática, o objetivo é:
Corrigir a deformidade do maxilar que impede a respiração adequada. Restaurar a função de mastigação. Eliminar dores articulares crônicas na ATM. Melhorar a qualidade de sono. Resolver apneia do sono.
A melhora na aparência é uma consequência. Sim, o paciente fica mais bonito. Mas isso não é o porquê da cirurgia. É apenas o que acontece quando você corrige a função.
A Justiça entende essa diferença. E a jurisprudência do STJ reconhece que quando o objetivo é funcional, a cirurgia deve ser coberta pelo plano.
Saiba como a Justiça diferencia procedimentos estéticos de reparadores, como no caso da Cirurgia Plástica Reparadora — esse artigo detalha a tese que também se aplica à cirurgia ortognática.
Mesmo quando o plano autoriza a cirurgia, frequentemente ele nega os materiais específicos pedidos pelo cirurgião. As placas. Os parafusos. Os guias cirúrgicos.
“Temos materiais genéricos disponíveis. Vamos usar esses.”
Essa negativa é abusiva. E aqui está por quê.
A escolha do material específico cabe ao cirurgião. O cirurgião avaliou o paciente. Conhece a anatomia específica do caso. Sabe qual material oferece a melhor fixação, durabilidade e segurança.
O auditor do plano não avaliou o paciente. Não conhece os detalhes clínicos. Está tentando economizar dinheiro, não oferecendo cuidado clínico.
A Lei 9.656/98 estabelece que o plano deve cobrir materiais especiais prescritos pelo médico quando há justificativa clínica. Se o cirurgião especificou uma marca particular de placas ou parafusos, o plano deve fornecer.
O Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem jurisprudência consolidada reconhecendo que a interferência do plano na escolha do material é abusiva.
Descubra o passo a passo completo para reverter quando o Plano de Saúde nega Tratamento ou Cirurgia.
Muitos planos usam uma tática para tentar desqualificar o pedido do cirurgião: instauram uma “Junta Médica Odontológica”.
Quando o cirurgião insiste que a cirurgia ortognática é necessária, o plano reúne um grupo de dentistas/cirurgiões contratados pelo próprio plano para analisar o caso. Frequentemente, essa Junta recomenda negar a cirurgia ou oferece uma alternativa “menos cara”.
Essa tática é abusiva por várias razões.
Primeiro, os membros da Junta são contratados pelo plano. Têm interesse financeiro em negar o procedimento. Não são imparciais.
Segundo, a Junta não avaliou o paciente. Está analisando um caso abstratamente, sem contato direto com o paciente.
Terceiro, o cirurgião que avaliou o paciente tem responsabilidade legal pelo resultado. Se algo der errado, é o cirurgião que responde. Não a Junta.
A Justiça reconhece isso. Mesmo quando existe uma Junta, se o cirurgião assistente justificar tecnicamente por que a cirurgia ortognática é necessária, a Justiça determina a cobertura.
Se seu plano negou cobertura para cirurgia ortognática, aqui está o que fazer.
Guarde todos os relatórios do cirurgião bucomaxilofacial. Documentação das dores articulares. Laudo de apneia do sono. Prescrição da cirurgia. Correspondência com o plano (e-mails, cartas, negativas).
Quanto mais detalhada a documentação, mais forte sua posição jurídica.
Envie um e-mail para o plano explicando que a cirurgia ortognática é funcional, não estética. Que há prescrição médica fundamentada. Que há justificativas clínicas claras (apneia, dores articulares, problemas de mastigação).
Guarde essa correspondência. Será prova de que você questionou a negativa.
Uma ação judicial pode ser rápida. Uma liminar pode ser obtida em dias, obrigando o plano a cobrir a cirurgia enquanto a ação segue.
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Sua qualidade de vida — respirar adequadamente, comer sem dor, dormir bem — não é um luxo. É um direito fundamental protegido por lei.
A cirurgia ortognática não é um procedimento estético. É uma cirurgia de saúde que corrige deformidades que prejudicam a função vital do corpo.
O plano de saúde não pode negar cobertura escondendo-se atrás de alegações de “estética” ou “odontologia”. A realidade clínica é que se trata de uma cirurgia hospitalar de saúde geral.
Se seu plano negou cobertura, saiba que você tem direitos. A Lei 9.656/98 está do seu lado. A jurisprudência do STJ está do seu lado. A Justiça está do seu lado.
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Sua respiração, sua mastigação, seu sono não podem esperar. E a Justiça está do seu lado.