Se seu médico prescreveu Dupilumabe (Dupixent), é porque você ou alguém que você ama convive com uma condição crônica e severa, como Dermatite Atópica Grave, Asma Grave ou Polipose Nasal. Para muitos, especialmente crianças, o Dupixent não é apenas um remédio, é a promessa de uma vida normal.
Para uma criança com dermatite atópica grave, a vida é uma rotina de coceira incessante, feridas na pele, noites mal dormidas e, muitas vezes, o sofrimento silencioso do bullying na escola. Ver um filho passar por isso é devastador. O Dupilumabe (Dupixent) surge como uma esperança real para controlar a doença e devolver a qualidade de vida.
O problema é que o tratamento tem um custo altíssimo, com caixas que podem passar de R$ 10.000,00. Por ser de uso contínuo, o custo anual se torna impagável. E é aí que vem o golpe da negativa do plano de saúde.
Mas a nossa tese é clara: se o médico especialista prescreveu o Dupilumabe (Dupixent) como o tratamento mais eficaz para a doença, o plano de saúde tem a obrigação de custear.
A principal desculpa usada pelas operadoras para negar o Dupixent é a alegação de que o paciente “não preenche as Diretrizes de Utilização (DUT) da ANS”.
O que isso significa? O plano alega que, para ter direito ao Dupilumabe (Dupixent), o paciente precisa seguir um “checklist” rígido, como ter falhado em tratamentos anteriores com medicamentos específicos por um tempo determinado.
Por que essa negativa é abusiva?
Porque quem define a gravidade da doença e a necessidade do tratamento é o médico, não um checklist administrativo do plano de saúde. O seu médico, que conhece seu histórico, é a autoridade máxima para dizer se seu caso é grave e se as terapias anteriores falharam.
O plano de saúde não pode questionar o diagnóstico de “gravidade” feito pelo especialista. Se o relatório médico justifica a indicação do Dupilumabe (Dupixent), a negativa baseada na DUT é ilegal. A burocracia da operadora não pode se sobrepor à necessidade clínica do paciente.
Sim, de forma consistente. Os tribunais, incluindo o Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP), entendem que a saúde do paciente é prioritária. As decisões judiciais frequentemente determinam que o relatório médico soberano prevalece sobre as diretrizes da ANS.
Exemplo real: Uma mãe, vendo o filho de 10 anos sofrer com feridas e coceira por todo o corpo devido à dermatite atópica grave, recebeu a negativa do Dupixent porque o plano alegou que o menino “não havia usado pomadas de tacrolimo por tempo suficiente”. A família entrou com uma ação e, em menos de 72 horas, o juiz concedeu uma liminar, obrigando o plano a fornecer o Dupilumabe (Dupixent) imediatamente, reconhecendo a urgência e o sofrimento da criança.
A justiça não permite que os pacientes, especialmente crianças, sejam usados como “cobaias” em tratamentos que o médico já sabe que não funcionarão, apenas para cumprir um protocolo administrativo.
Para garantir a cobertura do Dupixent via liminar de forma rápida, você precisa de três documentos essenciais:
Com estes documentos, a ação judicial se torna muito mais forte. Para entender o processo em mais detalhes, leia nosso Guia Completo de Medicamentos de Alto Custo.
A recusa do Dupilumabe (Dupixent) não é o fim da linha. É uma barreira ilegal que pode e deve ser derrubada. A dor da coceira, a falta de ar da asma ou o desconforto da polipose nasal não podem esperar a boa vontade do plano de saúde.
A via judicial é um caminho eficaz e rápido para garantir o direito a um tratamento digno.
Tem a prescrição do Dupilumabe (Dupixent) e recebeu a negativa? Fale com um advogado especialista agora.