A notícia de uma negativa de tratamento pode ser devastadora, especialmente para quem já enfrentou batalhas pela saúde ou para um empresário que se preocupa com o bem-estar de seus colaboradores. A sensação de estar sozinho e sem amparo é imensa, e a urgência de um tratamento essencial não combina com a burocracia ou a recusa de uma operadora.
Muitas vezes, a negativa de cobertura por parte do plano de saúde é indevida e pode ser revertida. Este artigo foi criado para guiar você, seja pessoa física ou empresa, a entender as negativas mais comuns, conhecer seus direitos e saber como agir para garantir o acesso ao tratamento que você ou seus colaboradores precisam.
As operadoras de planos de saúde utilizam diversas justificativas para negar a cobertura de procedimentos, medicamentos ou terapias. Conhecer as mais frequentes ajuda a identificar quando a recusa pode ser abusiva:
Atenção: Muitas dessas justificativas são consideradas ilegais pela Justiça, especialmente quando há prescrição médica e comprovação da necessidade do tratamento.
Você não está desamparado diante de uma negativa. A legislação brasileira e a jurisprudência dos tribunais garantem direitos importantes aos beneficiários de planos de saúde:
Ao receber uma negativa de tratamento, agir rapidamente e de forma estratégica é fundamental.
O primeiro passo é reunir todos os documentos que comprovem a necessidade do tratamento. Isso inclui um relatório médico detalhado (com diagnóstico, justificativa clínica, CID e indicação de urgência), o pedido médico e a negativa formal da operadora, preferencialmente por escrito.
Em seguida, utilize os canais de reclamação disponíveis:
Em muitos casos, especialmente quando há urgência ou a negativa é claramente indevida, a via judicial é a mais eficaz. Um advogado especialista em Direito da Saúde pode ingressar com uma ação judicial com pedido de liminar. A liminar é uma decisão provisória e urgente do juiz que pode obrigar o plano de saúde a liberar o tratamento em poucas horas ou dias (geralmente entre 24h e 48h), evitando o agravamento da condição de saúde do paciente.
Embora não seja possível prever todas as situações, algumas medidas podem ajudar a minimizar o risco de negativas e facilitar a defesa dos seus direitos:
Receber uma negativa de tratamento do plano de saúde é uma situação angustiante, mas não é o fim do caminho. Seja você uma pessoa física buscando garantir sua saúde e a de sua família, ou um empresário zelando pelo bem-estar de seus funcionários, é fundamental conhecer seus direitos e saber como lutar por eles.
Não permita que uma negativa indevida comprometa sua saúde ou a de quem você ama. Se você ou um colaborador teve um tratamento essencial negado, não hesite em buscar ajuda especializada.
O Rol da ANS é a lista de procedimentos, exames e tratamentos que os planos de saúde são obrigados a cobrir. No entanto, desde a Lei nº 14.454/2022, o rol é considerado exemplificativo, ou seja, tratamentos fora da lista podem ser cobertos se houver comprovação de eficácia e recomendação médica.
Os prazos variam conforme o tipo de procedimento: imediato para urgência/emergência; até 10 dias úteis para procedimentos de alta complexidade ou internação eletiva; e 21 dias úteis para cirurgias eletivas. A ausência de resposta no prazo é considerada negativa tácita.
Sim. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) entende que a recusa indevida de cobertura por parte do plano de saúde pode gerar dano moral, pois agrava a situação de aflição e angústia do paciente já fragilizado pela doença.
Liminar é uma decisão judicial provisória e urgente que obriga o plano de saúde a liberar um tratamento, exame ou medicamento negado. É aplicada em casos de urgência, quando a demora na decisão final do processo pode causar danos graves ou irreversíveis à saúde do paciente.
O plano pode impor uma Cobertura Parcial Temporária (CPT) por até 24 meses para procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia e cirurgias relacionadas à doença preexistente declarada. Após esse período, a cobertura deve ser integral. Negativas fora dessas regras ou por omissão não comprovada de má-fé são abusivas.
Se o tratamento for prescrito pelo médico e tiver comprovação científica de eficácia, mesmo que o plano o considere “experimental” ou não esteja no rol, é possível contestar a negativa judicialmente. A Lei 14.454/2022 reforça a cobertura de tratamentos não listados, desde que haja evidências científicas.